Chasse aux fraudes à l'Assurance Maladie : les professionnels de santé libéraux coupables d'office ?

La Caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAM) est un des régulateurs du système de santé : il lui incombe la gestion du risque maladie et l’amélioration de l’efficience du système de santé. Elle partage cette responsabilité avec l’État, avec qui elle signe tous les 5 ans des conventions d’objectifs et de gestion (COG) définissant ses objectifs prioritaires. La dernière COG fait du déploiement « d’une stratégie ambitieuse de lutte contre la fraude »* l’une de ces priorités pour la période 2023-2027. Problème : les algorithmes utilisés pour mener cette politique ne permettent pas de différencier les véritables fraudes des erreurs de bonne foi, plaçant les professionnels de santé libéraux dans une situation de culpabilité de fait. Explications.

Si l’on s’en tient à ses chiffres, il semble en effet que la stratégie de lutte contre les fraudes instaurée par l’Assurance Maladie est payante puisque quelque 466 millions d’euros de fraudes ont été détectés et stoppés en 2023, « un montant record qui dépasse l’objectif de 380 millions d’euros fixés initialement ». Soit une hausse de 50 % en un an et un doublement des montants depuis 2015. Toujours selon la CNAM, plus de la moitié des fraudes détectées étaient le fait d’assurés pour près de 20% des montants mais plus de 70% du préjudice financier émanaient de fraudes commises par les professionnels de santé, « moins nombreuses (près de 26%) mais plus coûteuses ». Et de détailler le préjudice financier total par catégorie d’acteurs : 91,1 millions d’euros pour les assurés (en hausse de 33,6 % par rapport à 2022), 45,1 millions d’euros pour les établissements de santé (en hausse de 39,2%) et… 330,2 millions d’euros pour les offreurs de soins et services – dont les professionnels de santé libéraux – (en hausse de 53,5 %).

Une explosion du nombre de poursuites

L’organisme souligne un autre record, celui des poursuites engagées : 10 500 suites contentieuses engagées en 2023 (+20% en un an), près de 4 000 procédures pénales (+34%) et 3 400 pénalités financières (+28%). Les procédures conventionnelles ont quant à elles doublé avec 101 procédures en 2023 contre 45 en 2022. En effet, l’Assurance maladie a la possibilité de suspendre provisoirement le conventionnement d’un professionnel « en cas de manquements graves aux engagements conventionnels lui ayant causé