Une loi infirmière, pour quoi faire ?

Début mars, l’Assemblée nationale a voté à l’unanimité, en première lecture et dans le cadre de la procédure accélérée, la proposition de loi (PPL) sur la profession d’infirmier. Décryptage d’un texte qui doit désormais être débattu au Sénat. Traditionnellement, plus sensible à la cause des médecins la chambre haute pourrait être encline à raboter la portée de cette PPL qui renforce le rôle des infirmiers.

« Dans l’exercice de sa profession, l’infirmier initie, réalise, organise et évalue les soins infirmiers. Il effectue des consultations infirmières et pose un diagnostic infirmier. Il prescrit les produits de santé et les examens complémentaires (1) nécessaires à l’exercice de sa profession. » C’est ainsi que le préambule de la PPL définit la profession infirmière. Une véritable révolution copernicienne dans la mesure où les consultations et les diagnostics étaient, jusque-là, des prérogatives exclusivement réservées aux professions médicales.

Consultation, diagnostic et accès direct

Ce bouleversement est conforté par une troisième innovation majeure : l’officialisation, même limitée, d’un accès direct aux infirmiers. En effet, la PPL prévoit qu’à « titre expérimental, pour une durée de trois ans et dans cinq départements, (…) l’État peut autoriser les infirmiers à prendre en charge directement les patients pour des actes ne relevant pas de leur rôle propre. Un compte rendu est alors adressé au médecin traitant du patient et inscrit dans le dossier médical partagé de celui-ci. » Avec, toutefois, un bémol de taille : le fait que cette opportunité ne concernera que les infirmiers officiant dans des structures d'exercice coordonné (maisons et centres de santé, établissements de santé et médico-sociaux...). Par ailleurs, un futur décret précisera les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation ainsi que les départements concernés et les conditions d’évaluation de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation.

Enfin, dans un autre registre, il est précisé que l’infirmier participe à la mission de service public de permanence des soins.

Un changement de paradigme

Pris dans son ensemble, ce contenu est également un changement de paradigme. « Ce qui est inédit, c’est que cette loi s’accompagne d’une rénovation totale du métier d’infirmier mais, surtout que, jusqu’à présent, il n’y avait pas de reconnaissance globale et légale de la profession. Elle était essentiellement définie, dans le Code de santé publique, par rapport à la délégation d’actes médicaux même si une toute petite partie du texte portait sur le rôle propre infirmier. Cette loi va nous ouvrir des portes tout en pérennisant la place des infirmiers dans le système de soins à l’horizon 2030-2040 », explique Daniel Guillerm, Président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), la première organisation syndicale d’infirmiers libéraux qui, avec l’Ordre national des infirmiers (ONI), a particulièrement œuvré pour que ce texte voie le jour et aille au bout du parcours parlementaire.

Des missions, des domaines d’activités et des listes d’actes

Puis, dans un déroulé logique, le texte précise les missions de l’infirmier, lesquelles forgent son champ d’action et constituent ce que l’on appelle le métier-socle. À savoir :

- Dispenser des soins infirmiers préventifs, curatifs, palliatifs, relationnels ou destinés à la surveillance clinique, procéder à leur évaluation et assurer la conciliation médicamenteuse, laquelle est un processus permettant d'identifier et d'harmoniser tous les traitements en cours ou à venir, en associant le patient et en favorisant la communication entre professionnels ;

- Contribuer à l’orientation de la personne ainsi qu’à la coordination et à la mise en œuvre de son parcours de santé ;

- Dans le cadre du rôle propre et du rôle prescrit de l’infirmier, participer aux soins de premier recours en accès direct ;

- Participer à la prévention, aux actions de dépistage, aux soins éducatifs à la santé, à la santé au travail, à la promotion de la santé et à l’éducation thérapeutique de la personne et, le cas échéant, de son entourage ;

- Concourir à la formation initiale et à la formation continue des étudiants, de ses pairs et des professionnels de santé placés sous sa responsabilité ;

- Dispenser les soins relationnels permettant d’apporter un soutien psychologique et un support thérapeutique. Le soin relationnel s’inscrit dans une prise en charge globale du patient et est central car il permet d'accompagner les patients dans leur parcours médical, en les aidant à comprendre et accepter les traitements administrés ;
- Mobiliser les données probantes dans la pratique professionnelle et concourir à la recherche infirmière.

« Là encore, cette PPL est une avancée dans la mesure où elle consacre certaines de nos activités, telles la prévention et l’éducation thérapeutiques, qui n’étaient, jusque-là pas valorisée car pas inscrites dans notre champ d’activité », se félicite Daniel Guillerm. Sachant que pour ce qui est du financement, la charge supplémentaire que représentera, pour l’Assurance maladie, cette refonte sera abondée par la majoration de l’accise sur les tabacs prévue dans le Code des impositions sur les biens et services.

Conformément à la hiérarchie des normes, si l’énoncé des missions est du ressort de la loi, les domaines d’activités et de compétences de l’infirmier qui composent ces missions seront précisés par un décret en Conseil d’État. Enfin, un arrêté du ministre de la Santé fixera, pour chacun de ces domaines d’activités, la liste des actes et des soins réalisés par les infirmiers. La publication et l’actualisation de cet arrêté donneront lieu à des négociations (dans différentes instances selon le mode d’exercice des infirmiers-libéraux, salariés, fonction publique) sur la rémunération des infirmiers afin de tenir compte des évolutions de compétences envisagées.

Les IPA renforcés

Même si c’est un volet quelque peu secondaire de la PPL, celle-ci vient également au soutien des infirmiers en pratique avancée (IPA), lesquels, on le sait, disposent de compétences élargies par rapport aux infirmiers classiques. Jusqu’à présent, ils étaient habilités à intervenir dans cinq domaines : les pathologies chroniques stabilisées ; la prévention et les polypathologies courantes en soins primaires ; l’oncologie et l’hémato-oncologie ; la maladie rénale chronique, la dialyse et transplantation rénale ; la psychiatrie et la santé mentale ; les urgences en établissement de santé. Désormais, les IPA pourront exercer dans des champs supplémentaires, en l’occurrence la Protection maternelle et infantile (PMI), la santé scolaire et l'Aide sociale à l'enfance (ASE).

« Étendre les compétences des infirmiers en coordination avec les médecins »

Pour les infirmiers, cette loi recèle inévitablement de nombreux points positifs. Ainsi, la FNI se félicite que, « dans un contexte d’extrême tension pour l’accès aux soins et pour redonner de l’attractivité à la profession infirmière, les parlementaires, comme le Gouvernement, ont pris conscience de la nécessité de faire aboutir rapidement cette loi » (ndlr qui bénéficie d’une procédure accélérée).

Et de souligner que « cette réforme ne vise ni à développer une forme de sous-médecine ni à porter atteinte au rôle du médecin, qui n’est aucunement remis en question. Au contraire, elle a pour objectif de clarifier et d’étendre les compétences des infirmiers, en coordination avec les médecins dans le parcours de soins. Conçue pour améliorer l’accès aux soins, elle favorise et renforce la collaboration entre les différents professionnels de santé. » En cela, « ce texte répond à la fois aux défis actuels du système de santé et reconnaît pleinement les compétences des infirmiers ainsi que leur capacité à exercer de façon plus autonome au bénéfice des patients ».

Pour les médecins, c’est « oui… mais »

Qu’en pensent les médecins ? Comme l’admet Franck Devulder, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), une majorité d’entre eux n’ignorent pas que « le périmètre des métiers des professions de santé bouge. C’est une évidence et il est hors de question de verser dans un corporatisme en disant qu’il doit rester figé. D’autant que la population française a augmenté de 15 millions d’habitants par rapport à 1980, qu’il manque des soignants et, entre autres, de médecins et que les maladies sont plus lourdes et chroniques. » À condition, toutefois, de ne pas dépasser certaines limites intangibles. Ainsi, rappelle Franck Devulder, la PPL « parle de consultation infirmière et non pas médicale, ce qui n’est pas pareil. On ne va pas transformer les infirmiers en officiers de santé, ce qui serait une folie. Cela créerait une médecine à deux vitesses entre ceux qui auraient la possibilité de voir un médecin et ceux qui ne l’auraient pas. Ce serait injuste et mettrait à mal le pacte social. Pour le reste, la consultation infirmière ne me choque pas ni le droit des infirmiers de prescrire les dispositifs médicaux dont ils ont besoin. En revanche, il n’est pas question, par exemple, d’accorder aux infirmiers seuls le diagnostic ou la primo-prescription de la prise en charge d’une hypertension artérielle sans concertation avec le médecin. Dernier point sur lequel il faut être attentif : l’accès direct. Il est impératif qu’il se fasse en coordination avec le médecin et dans le cadre d’un parcours de soins. Je crois beaucoup en la complémentarité de professionnels de santé au service d’un meilleur accès aux soins de la population. » Dont acte.

Alexandre Terrini
Pi+

1) La liste des produits de santé et examens sera déterminée par un arrêté des ministres de la Santé et de la Sécurité sociale après avis de la Haute Autorité de santé (HAS). Elle doit être mise à jour au moins tous les trois ans.