« Prisons-hôpitaux », la fausse bonne réponse à un vrai problème ?

En janvier dernier, l’entourage de Gérald Darmanin révélait la volonté du garde des Sceaux d’expérimenter des « prisons-hôpitaux », des établissements pénitentiaires dédiés aux détenus atteints de troubles psychiatriques. Un projet mené avec la ministre de la Santé Stéphanie Rist, et qui repose sur des agents pénitentiaires spécifiquement formés, au sein de structures médicales adaptées.

La déclaration, intervenue seulement quelques jours après l’agression d’un élève-surveillant au centre de détention de Salon-de-Provence, n’a pas manqué de faire réagir les syndicats nationaux de personnels de l’administration pénitentiaire. Qualifié de « victoire historique » pour l’UFAP-SNEPAP-FSU, de « fausse bonne idée » pour le SNEPAP-FSU, le projet a également suscité l’hostilité de la part de plusieurs associations de professionnels des soins et d’usagers de la psychiatrie.

Le risque d’un « mélange des genres »

Alors que les contours de ces établissements demeurent – pour l’heure – flous, le SNEPAP dénonce « une réaction immédiate et sans prise de recul » de Gérald Darmanin. « C’est une annonce à brûle-pourpoint, comme il a pris l’habitude de le faire depuis qu’il est à la tête du ministère de la Justice », soutient Annabelle Bouchet, la secrétaire du syndicat.

Au-delà de l’emballement, les critiques visent surtout le fondement-même des prisons-hôpitaux : « Pour nous, une personne atteinte de troubles psychiatriques doit être suivie par un hôpital psychiatrique de droit commun », ajoute Annabelle Bouchet. Cette dernière alerte également sur les risques d’un « mélange des genres », et affirme que « le traitement de la question psychiatrique ne doit pas être assuré par un établissement pénitentiaire, mais bien par une direction sanitaire ».

Un argument qui renvoie à la réforme de janvier 1994, régulièrement invoquée dans ce débat. Tournant judiciaire majeur, la loi relative à la santé publique et à la protection a transféré officiellement la prise en charge sanitaire des personnes détenues du ministère de la Justice vers le ministère de la Santé, devenu responsable de la décision et de la gestion des soins.

Objectif : garantir ainsi l’indépendance des médecins vis-à-vis de l’autorité pénitentiaire mais également d’assurer aux détenus une égalité d’accès aux soins avec la population générale.

« Les prisons-hôpitaux existent déjà »

Dans son opposition au projet, le SNEPAP soulève également un point épineux : « Que compte-t-on réellement expérimenter ? Parce que les prisons-hôpitaux existent déjà : ils s’appellent les USHA ».

La prise en charge sanitaire des détenus dépend en effet d’une organisation par « niveaux ». Les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP, ex-UCSA), le premier niveau, sont rattachées à un hôpital public et assurent les soins des personnes détenues en ambulatoire. Ce qui se traduit, pour la psychiatrie, par des consultations régulières avec des psychiatres, des psychologues ou des infirmiers spécialisés, et, si besoin, un suivi médicamenteux.

En parallèle des USMP, les Services médico-psychologiques régionaux (SMPR), créés en 1986 sous l’impulsion de Simone Veil, sont implantés dans certaines grandes maisons d’arrêt. Également appelés « hôpitaux de jour » et situés à l’intérieur de l’établissement pénitentiaire, ils permettent des prises en charge plus intensives, toujours avec le consentement de la personne. La France en compte actuellement 29.

Dernier niveau, les Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), pointées du doigt par le SNEPAP, répondent à un besoin d’hospitalisation complète sécurisée. Créées en 2002, elles sont situées dans l’enceinte d’un hôpital public et accueillent des patients-détenus en mixité, sous contrainte ou librement consentie.

Si leur personnel soignant relève du ministère de la Santé, leur sécurité est en revanche assurée par l’administration pénitentiaire. A l’instar de Cadillac, Villejuif ou Toulouse, ces 9 « hôpitaux-prisons » (on notera l’inversion des termes) sont parfois considérés comme des solutions de court terme, compte tenu du caractère très contraignant des procédures d’entrée et des listes d’attentes qu’elles engendrent.

Des SPIP sous pression

Le syndicat de l’UFAP-UNSa souligne les limites de ces dispositifs. Pour Wilfried Fonck, son secrétaire national, « l’hospitalisation en hôpital de jour est difficilement mise en œuvre : pour les SPIP, cela signifie des extractions quotidiennes, matin et soir. En termes d’effectifs de personnel, c’est impossible. Il faut aussi garder en tête que chaque sortie d’un détenu est une prise de risque pour l’agent. En ce qui concerne les USHA, le nombre de lits est extrêmement limité : on n’obtient pas forcément une place au moment où on en a besoin ».

Fin janvier, le syndicat a exprimé son soutien au projet de prisons-hôpitaux, une solution « adaptée » qu’il revendique depuis 1992, année de la mort de Francis Caron, surveillant de prison, mortellement agressé par un détenu « à haut risque » à la maison d’arrêt Bonne-Nouvelle de Rouen. « C’est à ce moment-là que nous avons pris conscience que ce mélange explosif, composé de profils hétérogènes, créait des risques de violence accrus, autant pour les agents que pour les détenus ».

Face à l’exposition des agents pénitentiaires, l’UFAP-UNSa encourage à « ‘profiler’ la population pénale ». Une méthode visant à orienter les détenus vers des structures « soit ultrasécuritaires, quand la dangerosité est avérée, comme la criminalité organisée ou le de terrorisme, soit spécialisées, dans le cadre de pathologies psychiatriques élevées ».

Selon lui, cette évolution améliorerait les conditions de travail des services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP) à plusieurs niveaux : « Cela nous donnerait la possibilité de nous concentrer sur nos missions élémentaires, à savoir, la garde et la réinsertion. En même temps, cela offrirait une prise en charge médicale à certains profils plus appropriée que la prison ».  En 2025, la Direction générale de l’administration pénitentiaire (DAP) recensait plus de 4000 agressions d’agents, de niveaux de gravité très variables.

Une menace exacerbée par la surpopulation carcérale, estime Wilfried Fonck. « Aujourd’hui, on est obligés de doubler, voire de triples les détenus dans la même cellule. Leur sécurité est mise en péril, la nôtre aussi. Quand on intervient ou qu’on ouvre une porte, on est parfois accueilli par quelqu’un qui nous attend avec un énorme morceau de verre, parce qu’il a cassé la vitre de sa cellule et qu’il n’a qu’une seule envie : embrocher un surveillant. Dans ce contexte, il faut absolument comprendre que la prise en charge purement pénitentiaire ne se suffit pas à elle-même ».  

Hôpitaux-prisons ou prisons-hôpitaux, même combat

Cette problématique majeure de la surpopulation carcérale fait régulièrement l’objet de préconisations de groupes de travail menés par des psychiatres, à l’instar de Pascale Giravalli, présidente de l’Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire. La psychiatre confie avoir été « abasourdie » par l’annonce du garde des Sceaux et « sa méthode ».

Elle explique : « Cela fait déjà plusieurs années que notre groupe de travail Santé Mentale s’investit au niveau national et collabore avec la DAP, la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS) et les représentants des familles usagers sur ces questions. » Pour la psychiatre, les dispositifs actuels sont fragilisés par les mesures sécuritaires et par la surpopulation carcérale qui entrave l’accès aux soins des personnes nécessitant un accueil en hôpital de jour.

« Nous prenons donc à bras le corps ces sujets, poursuit-elle. Et pourtant, à aucun moment la DAP n’a évoqué avec nous ce projet de prison-hôpitaux. C’est du mépris de partenariat ! Nous ne sommes pas respectés. Les hôpitaux-prisons ou prison-hôpitaux, on les connaît. Il y a eu les hôpitaux généraux et les asiles en leur temps ». La médecin privilégie pour sa part le potentiel des hôpitaux de jour, que les psychiatres voudraient« voir développés et qui, pour fonctionner à plein régime, nécessiteraient forcément d’autres moyens financiers ».

Pascale Giravalli précise par ailleurs que l’Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire a échangé, depuis fin février, avec les deux ministères. « Ce qui est étonnant, c’est qu’en pleine année de la santé mentale, le gouvernement soutient les modifications des pratiques sur les isolements et sur la contention en psychiatrie ».

La psychiatre juge pourtant que contexte carcéral, « persécutoire par définition », selon elle, peut s’avérer extrêmement délétère pour la pathologie mentale. « Nous militons pour que ces sujets soient traités de façon partenariale. Parce que nous voudrions pouvoir travailler sur tous les leviers susceptibles d’améliorer la souffrance de ces personnes ». En France, huit hommes détenus sur dix et plus de sept femmes sur dix présenteraient au moins un trouble psychiatrique[1].

Pascale Giravalli insiste également sur la discrimination qui pèse encore sur la psychiatrie. « Demanderait-on à un chirurgien d’aller opérer au fin fond d’une prison ? Sans tout le matériel nécessaire, sans une salle de réanimation ? Jamais. En revanche, pour la psychiatrie, pas de problème. La loi de 1994 dit pourtant que la prison n’est pas un lieu de soin, mais bien un lieu où le soin est possible, à certaines conditions ».

A une autre échelle, la psychiatre alerte sur les dangers d’une instrumentalisation de la psychiatrie. En développant l’offre de soins psychiatriques en prison, le risque de voir les tribunaux davantage condamner les malades à des peines de prison augmenterait aussi, sous couvert de pouvoir lui assurer un accompagnement psychiatrique en incarcération.

« La proposition adoptée par la Commission de loi il y a quelques jours, qui offre la possibilité au préfet de demander une admission en soins psychiatriques sans le consentement d’une personne dite suspecte, s’inscrit totalement dans ce registre » commente la psychiatre.

Clivante, la proposition de prisons-hôpitaux de Gérald Darmanin surgit dans un climat politico-social sous tension, où l’urgence se heurte à des problématiques profondément enracinées. Si chaque camp avance sa propre grille de lecture, les témoignages de Wilfried Tonck et Pascale Giravelli convergent vers une piste commune : celle du Centre pénitentiaire de Château Thierry.

Une exception française qui, depuis 1950, prend en charge des détenus psychiatriques lourds, afin de les rendre aptes à la détention, en collaboration étroite avec le milieu médical… Et dont l’existence pérenne pose, en creux, une question centrale : faut-il inventer un nouveau modèle ou repenser ceux qui existent déjà ?

[1] Observatoire international des prisons – Section France