La filière plasma à l’épreuve de la souveraineté sanitaire

Un fournisseur public, un industriel national, l’Etat au milieu… et des relations compliquées. La production de médicaments dérivés du plasma est par nature un secteur économique particulier, puisque touchant à la santé et dont la matière première est d’origine humaine, suscitant des considérations éthiques sur sa collecte.

En effet, le plasma sanguin, un liquide transparent, jaunâtre, contient plusieurs protéines, aux propriétés thérapeutiques utilisées dans le traitement de certaines maladies graves, dont les déficits immunitaires primaires.

A cela s’ajoute une organisation spécifique en France, où la filière est fortement gérée par l’Etat. Les volontaires donnent leur plasma gratuitement, ce qui aboutit à des quantités collectées limitées, et pour des raisons d’économie d’échelle, plus chères que dans les pays où la collecte est rémunérée (le secteur parle de « compensation » ou d’indemnisation, et non de rémunération).

La France est donc loin d’être autosuffisante en plasma et doit se fournir à plus de 70 % à l’étranger, notamment aux Etats-Unis. Mais cela pose des questions de souveraineté, notamment en cas de tensions internationales.

Une organisation centralisée

L’Etablissement français du sang (EFS), établissement public, a le monopole de la collecte du plasma sur le sol français. Et il doit le vendre exclusivement, soit aux hôpitaux français pour le plasma utilisé directement (appartenant à la catégorie des « produits sanguins labiles »), soit au Laboratoire français de biotechnologie (LFB), fractionneur au statut de société anonyme avec l’Etat pour actionnaire unique, pour le plasma destiné à devenir des médicaments (il entre alors dans la catégorie des « MDS », médicaments dérivés du sang).

Le LFB, en contrepartie, doit s’approvisionner en priorité auprès de l’EFS, et seulement compléter auprès d’autres sources ce que ne peut fournir l’EFS. A l’heure actuelle, le LFB utilise 1,2 million de litres par an et l’EFS lui en a fourni 915 000 litres en 2025.

Cette organisation résulte d’une décision politique ancienne, directement liée à l’histoire sanitaire du pays. L’affaire du sang contaminé a conduit à séparer les deux structures. La loi du 4 janvier 1993 a officiellement créé la filière publique française du plasma autour de ces deux acteurs publics, l’EFS et le LFB. « Ce partage des rôles sécurise la qualité des produits sanguins, en séparant le collecteur du fractionneur », rappelle la Direction générale de la santé (DGS) dans des réponses écrites.

Leurs relations sont encadrées par la loi et notamment par le Code de la santé publique. La DGS exerce « un rôle de pilotage stratégique et de régulation, en lien étroit avec les autres tutelles de l’État. Elle participe à la gouvernance de l’EFS et du LFB pour garantir la cohérence des décisions avec les priorités de santé publique ».

La filière a été renforcée en 2024, avec notamment la création du plan Ambition Plasma, qui vise à arriver à 1,4 million de litres de plasma collectés par an pour le fractionnement. Selon la DGS, « déjà préexistante à l’Ambition plasma, la relation partenariale entre l’EFS et le LFB s’est accrue notamment grâce aux comités de pilotage trimestriels organisés par les pouvoirs publics », qui permettent « notamment d’aligner les objectifs stratégiques des deux acteurs de la filière ». L’EFS a en outre signé en 2025 avec l’Etat un contrat d’objectifs et de performances (COP) pour la période 2025-2028.

Cependant, dans un article de 2021, « L’Etat actionnaire et le plasma », le sociologue Fabrice Collomb assure que le pilotage du LFB ne relève plus prioritairement du ministère de la Santé mais de de celui de l’Economie, et que l’Agence des participations de l’Etat (APE), la Direction générale des entreprises (DGS) et l’Inspection générale des finances (IGF) « ont un rôle bien plus décisif que d’autres institutions, à commencer par le ministère de la Santé et la DGS ».

Son article met en avant une idéologie de l’Etat actionnaire. « Tout en étant tuteur de cette industrie, et donc en se présentant comme garant des principes de la filière du sang, à commencer par la ‘non-commercialisation du corps humain’, il endosse également le rôle direct de créateur de valeur à l’instar d’un actionnaire privé ».

Le LFB a été créé en 1993 sous statut de groupement d’intérêt public (GIP), avant de devenir vingt ans plus tard une société anonyme avec l’Etat pour actionnaire unique (ordonnance n°2005-866 du 28 juillet 2005), dans un quasi consensus, pour répondre à un objectif d’internationalisation – une tendance mondiale.

L’article pointe « une double injonction permanente entre la nécessité de participer à la santé publique par la mise à disposition de MDS aux patients français et le souhait d’orienter l’activité vers l’extérieur afin de rentrer dans le jeu de la compétition ». Il rappelle que l’APE classe le LFB « parmi les industries d’énergie, aux côtés d’une entreprise d’entretien des centrales nucléaires ou d’extraction minière ».

Dépendance structurelle de l’EFS

L’EFS, de son côté, pour son activité plasma, est dépendant du LFB, car c’est son seul client. D’autant que l’Etat fixe par décret le prix de cession du plasma de l’EFS au LFB. Or, ce prix a longtemps été très bas. Il est toutefois passé début 2026 à 160 euros le litre, ce qui, selon l’EFS, permet « d’aligner le tarif du plasma d’aphérèse de l’EFS sur celui pratiqué actuellement sur le marché européen ».

Mais selon l’économiste à l’université Paris Panthéon-Assas Jean Mercier Ythier, ce prix reste en-dessous de ce qu’il estime être « le coût de collecte aux Etats-Unis : 180 euros ». Le Comité consultatif national d’éthique parle pour sa part dans un avis de fin 2024 d’un prix de vente de 170 euros au niveau international. Le chercheur reconnait que « cela donne un avantage concurrentiel au LFB », ce qui peut faciliter le développement de l’industriel, mais au détriment du collecteur.

C’est même inférieur au prix de revient de l’EFS, environ 225 euros. L’EFS vend donc à perte : plus il collecte de plasma, plus il perd de l’argent. Son coût de production étant supérieur à la moyenne mondiale, il travaille à le réduire, et espère notamment des économies d’échelle grâce à la hausse des prélèvements.

L’EFS a certes connu des difficultés financières, dues entre autres à la baisse des cessions aux hôpitaux de CGR (concentrés de globules rouges), son activité principale. Mais ses syndicats les imputent aussi au coût de cession du plasma. « Ce qui crée le sentiment d’injustice, c’est la façon dont est traité le LFB par rapport à l’EFS, rage Steeve Pernos, délégué syndical central de Force Ouvrière. C’est difficilement entendable de vendre à perte. Oui, il faut améliorer le système. Mais pour cela, il faut des finances ».

Le modèle économique a dû être revu, et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a instauré une dotation financière annuelle pérenne de l’Assurance maladie. En 2025, elle s’élevait à 110 millions d’euros, environ 10% du budget de l’établissement, contre 100 millions en 2024. Pour Jean Mercier Ythier, le prix de cession inférieur au coût de revient rend indispensable « une subvention qui comble l’écart, pour que l’établissement de collecte équilibre ses comptes. Sinon, vous le tuez ».

Mais les syndicats reprochent des sommes inférieures aux préconisations d’un rapport sur la filière de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l’Inspection générale des finances (IGF), environ 200 millions. De plus, avance Dorothée Pradines, de l’association française des hémophiles (AFH), « Les engagements sont un peu unilatéraux. L’établissement public s’engage. L’État essaie d’accompagner ces engagements, mais c’est toujours soumis au vote d’une loi de finances », qui fixe chaque année le montant précis.

Surtout, l’EFS reste tributaire des quantités demandées par le LFB. Si celui-ci baisse sa production, l’EFS ne peut plus écouler ses collectes. Cela s’est produit en 2013 où il a été obligé « d’arrêter la machine, alors qu’il avait déjà atteint des niveaux de collecte significatifs parce que le LFB n’était pas capable de produire derrière. L’EFS s’est trouvée désorganisée, a perdu des compétences », raconte Dorothée Pradines. « Si on avait été plus prospectifs et visionnaires, imaginez où on en serait aujourd’hui, soupire Jacques Allegra, président de la FFDSB, Fédération pour le don de sang bénévole. On a raté le tournant ».

La Direction générale de la santé, elle, se veut rassurante. « En 2024, l’EFS a présenté un budget à l’équilibre, avec un résultat d’exploitation bénéficiaire de 9,8 millions d’euros qui témoigne d’un assainissement de ses finances ». Certains syndicats pointent des emprunts de 25 millions d’euros pour boucler le budget, tout en sachant que l’EFS ne peut s’endetter pour mener à bien des investissements de fond. Mais la DGS répond que « le recours à l’emprunt est nécessaire pour permettre l’investissement et la transformation de l’établissement, et n’a pas vocation à équilibrer les finances de l’établissement ».

L’internationalisation du LFB, sujette à débat

De son côté, le développement du LFB, qui n’a pas répondu à nos questions, ne va pas sans difficultés. Si une grande usine a été créée à Arras pour tripler la production, la construction a pris plusieurs années de retard et les coûts ont dérapé, pour atteindre 750 millions d’euros. Inaugurée fin 2024, elle sera en pleine capacité au plus tôt en 2027, avec pour objectif de passer de 30 % à 50 % des parts de marché sur les immunoglobulines.

Le laboratoire a aussi connu des arrêts de production, le dernier en 2025. « La quasi-totalité des produits LFB sont produits par l’usine historique de Lille, très ancienne », raconte Jean Delorme, pharmacien membre du SNPHPU (Syndicat national des pharmaciens hospitaliers et des praticiens hospitaliers universitaires)

« En 2025, un audit de l’ANSM a pointé les évolutions de normes. Le LFB a été obligé de ralentir la production pour pouvoir se mettre à niveau. En conséquence, les quantités produites ont été diminuées ». Une fois les lignes de production mises aux normes, la production devrait reprendre à pleine vitesse. Il prend aussi du retard dans le développement de certains produits, comme l’immunoglobuline sous-cutanée, de plus en plus demandée.

Par ailleurs, le laboratoire a dépensé beaucoup d’argent pour se développer à l’étranger et se diversifier. Mais la Cour des comptes a fini par pointer en 2019 des investissements peu pertinents, entrainant des difficultés financières. Le laboratoire s’est recentré sur certaines activités, et l’Etat a effectué plusieurs augmentations de capital, la dernière en avril dernier à hauteur de 1,172 milliard d’euros.

Pour la DGS, cette recapitalisation permet de développer des projets « cohérents avec l’ambition de l’État de renforcer la souveraineté sanitaire française et européenne en médicaments dérivés du plasma ».

Dans le cadre de son activité industrielle, le LFB opère également à l’étranger, avec d’une part 25 centres de collecte en Europe de l’est pour s’approvisionner en plasma pour sa production française, d’autre part avec des centres de collecte et de production pour les marchés internationaux, où il réalise un tiers de son chiffre d’affaires. Il doit ainsi tripler sa capacité de production en Europe.

Certains le lui reprochent – d’autant que les normes éthiques ne sont pas les mêmes à l’étranger – et estiment que les fonds publics devraient servir les intérêts nationaux et donc la production pour les patients français.« Vous êtes toujours mieux si vous avez un opérateur industriel puissant et prospère que si vous n’en avez pas », tempère Jean Mercier Ythier.

L’État, de son côté, assume ce qu’il voit comme une nécessité industrielle. « Les investissements importants du LFB, soutenus par l’État actionnaire, répondent à un choix stratégique assumé de renforcement des capacités industrielles nationales et européennes. Les modalités de contrôle et de suivi ont été renforcées afin de garantir la soutenabilité financière et l’alignement avec les priorités de santé publique », assure la Direction générale de la santé.

L’Etat au cœur des tensions

Dans cette situation, l’Etat est à la fois arbitre et financeur. Et certains lui reprochent de trop favoriser le LFB au détriment de l’EFS : pour l’un plusieurs milliards d’euros contre quelques centaines de millions pour l’autre (pour des chiffres d’affaires respectivement de 600 millions d’euros pour le LFB et 880 millions pour l’EFS).

« Je pense que l’État a été au-delà même de ce qu’il pouvait faire pour le LFB au regard des finances publiques, estime Virginie Milière, de l’association de patients Iris. Pour l’EFS, ils ont beau mettre certains moyens, je pense que c’est encore très insuffisant ».

Du côté de la direction de l’EFS, le directeur du programme Ambition Plasma Thibaut Bocquet balaye : « Il ne m’appartient pas de juger si l’un ou l’autre est mieux traité, l’Etat investit sur l’établissement, comme il a pu investir sur le fractionneur qui est le LFB, nos résultats sont au service des patients français. »

Face à cette situation, les syndicats de l’EFS sont inquiets quant à son avenir. Benoît Lemercier, délégué syndical central, craint que l’EFS ne parvienne pas à tenir l’objectif de 1,4 million de litres collectés par an. « Comme c’est déjà arrivé dans bien d’autres établissements publics, on risque de nous dire que puisque nous n’avons pas réussi à répondre à la demande, on nous retire la collecte de plasma et on la donne au LFB, qui n’a pas caché souhaiter collecter du plasma. Et c’est une des hypothèses du rapport Igas-IGF. »

Benoît Lemercier dit même avoir « l’impression que l’État est en train de fabriquer une belle mariée pour ouvrir le capital du LFB à d’autres sociétés ». Dans son article de 2021, Fabrice Collomb évoque ces velléités d’ouverture. En 2014, « le gouvernement supprime l’obligation de détention majoritaire par l’État du capital de la SA pour permettre à la Banque publique d’investissement (BPI) de rentrer dans le capital. Afin de se prémunir contre toute tentative de privatisation, un alinéa ajoute que ‘tout transfert au secteur privé de la majorité du capital de la société doit être autorisé par la loi’ ». Mais si en 2019, la Cour des comptes évoquait une ouverture de capital, à ce jour, rien n’est prévu en ce sens.

« Les arbitrages économiques opérés par l’État s’inscrivent dans une vision globale de soutenabilité et de souveraineté sanitaire. Le prix de cession du plasma, la dotation pérenne de l’EFS et les investissements industriels du LFB ne peuvent être analysés isolément : ils participent d’un équilibre d’ensemble visant à sécuriser l’approvisionnement en médicaments dérivés du plasma tout en garantissant la viabilité des opérateurs publics », assure la DGS. Qui précise aussi que les sommes allouées aux deux acteurs ne sont pas comparables : une augmentation de capital par l’Etat actionnaire d’un côté, une subvention d’Assurance maladie de l’autre.

Certaines associations de patients regrettent par ailleurs que la filière officielle soit un triptyque, laissant en-dehors des décisions les associations de patients ou de donneurs. Ils siègent cependant au conseil d’administration de l’EFS et ont des relations avec le LFB, mais n’ont pas de vrai pouvoir de décision.

La délicate gestion des fractionneurs étrangers

La filière française étant loin d’être autosuffisante, des fractionneurs étrangers vendent également sur le sol français. Sur le marché français, « malheureusement, le LFB est passé en trente ans de quasi-exclusif à minoritaire », assure Jean Delorme. Les autres fractionneurs sont d’autant plus indispensables que le LFB ne produit pas toutes les molécules, et que, surtout pour les immunoglobulines, il peut y avoir rejet d’une même molécule d’un laboratoire et tolérance de la même d’un autre fractionneur.

Les achats de médicaments dérivés du plasma dans les hôpitaux passent essentiellement par des appels d’offre. Cependant, la liberté thérapeutique permet de commander auprès d’un autre fournisseur quand une molécule d’un laboratoire ne convient pas à un patient.

Mais les quotas de vente sont établis un an à l’avance, et ne permettent pas de gérer les imprévus, que ce soit la hausse des besoins ou les difficultés récurrentes chez les fournisseurs. D’où la nécessité de fournisseurs secondaires « pour pouvoir jongler avec les fins de mois », explique le pharmacien hospitalier Nicolas Coste, président du SNPHPU.

Puisqu’ils ne peuvent toutefois pas fournir l’intégralité des quantités manquantes, « il y a des périodes à peu près stables et d’autres avec des coups de tension qui peuvent durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois sur certaines gammes. En général, avec deux voire trois fournisseurs, on arrive à être à peu près dans les clous ». « L’approvisionnement n’est pas problématique en tant que tel, mais est sous surveillance, parce que cela peut se tendre facilement », prévient Jean Delorme.

La FFDSB, fédération des donneurs, assume de son côté une position très critique vis-à-vis des fractionneurs étrangers, notamment car ils indemnisent les personnes dont le plasma est collecté, ce qui renvoie à des débats éthiques (voir article 2). « Sur la collecte, on a un très gros différend avec eux, reconnait Jacques Allegra. Si aujourd’hui, vous n’arrivez pas à être maître chez vous, vous serez totalement dépendant des laboratoires privés qui n’ont pas tout à fait les mêmes buts que l’État français. Ils sont cotés en bourse, et doivent donc sortir des résultats ».

Trois principaux fractionneurs étrangers opèrent en France : le Germano-Australien CSL Behring, l’Espagnol Grifols et le Suisse Octapharma. Mais CSL Behring reproche un environnement peu attractif en France : « La production des protéines plasmatiques thérapeutiques nécessite la mise en place de plusieurs phases afin de garantir la qualité des médicaments, leur efficacité, leur sécurité et l’absence de contamination virale. Ce processus est particulièrement long et coûteux puisqu’environ 9 à 12 mois sont nécessaires entre la collecte du plasma sanguin et la mise à disposition effective du médicament au patient ».

Le laboratoire critique par exemple le mécanisme de « clawback », ou « clause de sauvegarde » – en gros, les laboratoires pharmaceutiques sont tenus de verser une contribution à l’Assurance maladie, quand les dépenses de santé et leur chiffre d’affaires sur le sol français dépassent un certain montant. Contrairement à d’autres pays européens, en France, les fractionneurs n’en sont pas exemptés.

De plus, pour le laboratoire, « les prix administrés des MDP sont parmi les plus bas d’Europe, en particulier pour les immunoglobulines. S’ajoute le mécanisme d’appels d’offres hospitaliers ». Pour le fractionneur, ces conditions « pèsent très lourdement sur la viabilité économique de ces produits ».

Ce que confirme d’ailleurs Nicolas Delorme à la SNPHPU. « Les médicaments dérivés du sang, en France, sont moins chers que le reste de l’Europe. En Allemagne ou aux Etats-Unis, c’est parfois du simple au double. Les tarifs ont été remontés début 2020, pour être plus conformes aux normes internationales du marché, sinon plus personne ne venait en France. J’ai vécu il y a une quinzaine d’années un laboratoire qui a décidé du jour au lendemain d’abandonner la France ».

En tous cas, les associations de patients discutent avec tous les fractionneurs. « C’est logique d’encourager la filière française, reconnait Dorothée Pradines, mais du point de vue des patients, la seule chose qui importe, c’est l’accessibilité du traitement, sa disponibilité, sa qualité et sa sécurité. Donc, le patriotisme économique n’a pas vraiment cours ».

« Nous sommes pour l’ouverture du marché français, à partir du moment où ils répondent tous aux mêmes critères », résume Virginie Milière, qui salue le travail de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) qui permet d’assurer cette sécurité.

Car la qualité des médicaments est la même d’un fractionneur à l’autre, quelles que soient ses modalités de prélèvement.  « On a une traçabilité et un suivi des donneurs dès le début, assure Jean Delorme. La chaîne de production est normée, standardisée et sécurisée. Les produits ont des qualités comparables maintenant, les médecins n’ont pas trop de difficultés à changer de produit ».

Pour plusieurs acteurs, c’est au niveau européen que doit se construire la souveraineté. D’ailleurs, l’EFS fait partie de l’European Blood Alliance (EBA), et participe « à l’initiative ‘Commit to plasma’ lancée il y a quelques mois par l’EBA pour inciter les États européens à développer des programmes publics de collecte de plasma et renforcer la souveraineté sanitaire de l’Union européenne ».

Alors que les tensions géopolitiques font apparaître la dépendance aux Etats-Unis comme de plus en plus dangereuse, les prochaines années devront servir à déterminer si la France peut réellement consolider sa filière, et si l’Union Européenne réussit à devenir véritablement souveraine en la matière.