Prison et troubles psychiatriques : la difficile quête d’alternatives

Le triste record a été battu le 1^er mars dernier. A cette date, 87 126 personnes étaient détenues dans les prisons françaises. Un accroissement perçu comme « particulièrement alarmant » par le Comité de prévention de la torture (CPT) du Conseil de l’Europe en janvier dernier.

Parmi ces individus, environ 30 % présentent un trouble psychiatrique : dépression, bipolarité, troubles de l’humeur, troubles anxieux, schizophrénie, paranoïa… soit plus de 26 000 personnes concernées.

Dans un contexte de surpopulation carcérale record, plusieurs acteurs institutionnels et associatifs alertent sur les effets de la détention sur la santé mentale, notamment en raison de la promiscuité, de l’isolement et des conditions de détention.

Pour autant, les dispositifs de prise en charge psychiatrique en milieu carcéral, fortement sollicités, peinent à répondre à l’ensemble des besoins.

En théorie, chaque prisonnier peut bénéficier de consultations psychiatriques au sein de la prison. Des services médico-psychologiques régionaux (SMPR) permettant des hospitalisations de jour sont aussi implantés dans certains établissements pénitentiaires.

Du côté des établissements de santé, neuf UHSA (unité hospitalière spécialement aménagée) accueillent des personnes emprisonnées pour des hospitalisations complètes. La création de trois nouvelles UHSA est en projet, en attente de l’accord du financement de l’administration pénitentiaire. Les UMD (unités pour malades difficiles), elles aussi implantées au sein d’hôpitaux et non réservées aux personnes emprisonnées, complètent le dispositif.

En pratique, le système géré par le service public hospitalier est saturé et largement défaillant : surpopulation et augmentation des besoins, manque de soignants, de personnel pour effectuer les transferts vers l’hôpital, de lits, de formation du personnel pénitentiaire, gestion sécuritaire des prisonniers…

Un programme « d’alternative à l’incarcération » marseillais

Alors quelles alternatives pour prendre en charge ces prisonniers malades ? Aux Etats-Unis, en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Canada il existe des « tribunaux de santé mentale », des protocoles de déjudiciarisation pour des personnes dont les actes délictuels sont une conséquence de leurs troubles mentaux.

A Marseille, un programme qui s’inspire de ces dispositifs a vu le jour en 2022, financé par des acteurs privés sous forme de « contrat à impact ». Le dispositif d’alternative à l’incarcération pour le logement et le suivi intensif (AILSI), mené par une équipe d’infirmiers, de psychiatres et de travailleurs sociaux, propose notamment un suivi psychiatrique et un logement.

« A délit équivalent, les gens avec des troubles psychiatriques sévères et des problèmes de logement partent plus en détention que les personnes qui ont une seule ou aucune de ces problématiques », souligne Thomas Bosetti, psychiatre et coordinateur du programme, initié par Médecins du monde.

L’idée est donc de rétablir une forme d’égalité de traitement devant la justice.« Les magistrats ont suivi massivement », note le psychiatre. Il a fallu convaincre les magistrats marseillais un par un pour les amener à privilégier le programme plutôt qu’une condamnation à la prison.

Au total, 80 personnes jugées en comparution rapide avec un trouble psychiatrique et pas de domicile ont participé à ce dispositif depuis février 2022 et ont été suivies par l’équipe pendant au moins deux ans.

Pour l’équipe du programme, l’idée était de calquer l’accompagnement directement sur les besoins des personnes « avec l’objectif d’aller vers le rétablissement, c’est-à-dire permettre à la personne de retrouver une qualité de vie satisfaisante, malgré les difficultés, en s’appuyant sur des soutiens pour avancer vers ses rêves et ses objectifs » explique Thomas Bosetti.

Depuis 2022, les équipes ont certes assisté à des rechutes et à des retours en prison, mais aussi à des réinsertions impressionnantes, ainsi que « des personnes qui, en l’espace de deux ans, sont parvenues à cheminer sur des problématiques de santé mentale jusqu’à sortir d’une espèce d’insécurité permanente qui alimentait leurs problématiques », souligne le coordinateur d’AILSI.

Pour l’heure, il est difficile de se prononcer sur les résultats de ce programme expérimental en termes de récidive : les résultats de l’étude menée en parallèle du programme ne seront pas publiés avant début 2027, date de fin du programme, qui ne sera pas pérennisé tel quel par les pouvoirs publics.  

« Unités de soin supplémentaires »

En regardant ailleurs en Europe, « aucun pays n’a développé un système qui prend en charge correctement les personnes incarcérées avec des troubles psy, » avance Clémence Bouchart, responsable des productions au sein de l’ONG Prison Insider.

L’ONG et l’Unafam (Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques) ont étudié de près la prise en charge des personnes emprisonnées présentant des troubles psychiatriques en France, en Allemagne, en Angleterre, au Pays de Galles, en Belgique, en Espagne, en Italie, aux Pays-Bas et en Suisse.

Les deux structures en ont tiré un rapport, L’enfermement à la folie, publié en novembre 2021, et ont « pu identifier plusieurs aspects intéressants dans certains pays » estime Clémence Bouchart.

Ainsi, certaines prisons néerlandaises disposent d’« unités de soins supplémentaires » (« Extra Zorgvoorziening ») : les personnes qui y sont prises en charge réalisent un « plan de traitement individuel établi à l’entrée dans l’unité » explique Clémence Bouchart.

Les prisonniers « ont accès à beaucoup plus d’activités de thérapie qu’en détention ordinaire, les locaux sont spécifiquement décorés… L’objectif est surtout que les personnes passent le moins de temps possible en cellule, car on sait que ce temps peut aggraver le trouble », poursuit-elle.

Chaque patient se voit attribuer un superviseur issu de l’administration pénitentiaire, formé à cette prise en charge spécifique et est entouré d’une équipe de psychologues et de travailleurs sociaux. « Le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT) considère que ces unités sont satisfaisantes et qu’elles peuvent éventuellement servir de modèle pour d’autres pays européens », note Clémence Bouchart.

Des formations en psychiatrie pour le personnel pénitentiaire ?

Le rapport note également que le personnel pénitentiaire suisse est « davantage formé ». Sur la base du volontariat, il leur est proposé de suivre une formation de 15 jours et d’effectuer un stage de trois semaines dans une clinique psychiatrique.

« Ça n’est pas au personnel pénitentiaire de se substituer au personnel de santé, mais ce sont des formations qui peuvent éviter d’avoir les mauvais gestes et d’envenimer des situations », rappelle Clémence Bouchart.

En France, en juillet 2024, la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté (CGLPL) estimait, dans son rapport de suivi des recommandations du Centre de détention de Val-de-Reuil, que les formations du personnel pénitentiaire sur le sujet « ne sont toujours pas assurées ».

Autre piste venue de l’étranger, celle de l’Écosse. Depuis 2022, les Community Custody Units, des unités de placement en milieu extérieur, accueillent entre 16 et 25 personnes, des femmes exclusivement.

« L’objectif de ces établissements pénitentiaires à petite échelle est de prendre en compte le vécu des femmes incarcérées. Elles vivent davantage de parcours traumatiques et de violences qui ont, dans bien des cas ,conduit à l’incarcération », déroule Clémence Bouchart.

Ces femmes sont accompagnées par des équipes de travailleurs sociaux, d’intervenants socio-judiciaires et psychosociaux. Avec une priorité : éviter d’ajouter « un traumatisme aux traumatismes » par la prison. 

« Soutenir la psychiatrie à l’extérieur pour éviter l’incarcération »

Pour le psychiatre Thomas Fovet, la question des alternatives est en fait une fausse question : « Dans une démocratie, personne n’aurait sa place dans les prisons telles qu’elles sont actuellement. », pose le maître de conférences à l’Université de Lille.

« Se contenter d’augmenter les moyens des soignants ne serait pas la bonne solution. Plus on met de moyens en prison, plus on cautionne l’incarcération de patients qui ont des troubles très sévères », estime le psychiatre.

Actuellement, selon lui, les conditions d’incarcération sont telles que même si le nombre de soignants venait à doubler, l’environnement et le milieu de vie rendraient dans tous les cas « intenable » l’incarcération des personnes avec un trouble psychiatrique sévère. 

Dans un rapport sur lequel a travaillé Thomas Fovet, les chercheurs recommandent de repenser tout ce qui est en amont de la prison : « réduire les inégalités de santé pour améliorer la prévention et la prise en charge précoce des troubles psychiatriques », en particulier chez les personnes très précaires et celle qui sont précocement en contact avec la justice et l’aide sociale à l’enfance.

« Il faut absolument soutenir la psychiatrie à l’extérieur pour éviter l’incarcération de personnes avec des troubles psychiatriques sévères », rappelle Anne-Hélène Moncany psychiatre et vice-présidente de l’Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (ASPMP).

En milieu libre, ces dernières années, la qualité des soins en psychiatrie s’est considérablement dégradée. Pour la professionnelle, la solution ne réside en tout cas pas dans les « prisons-hôpitaux » annoncés par Gérald Darmanin en janvier dernier.

« Cela évoque des établissements pénitentiaires qui ont été fermés, ou celui de Château-Thierry, qui existe encore, pointe-t-elle. C’est un établissement dans lequel il y a des pratiques problématiques et une confusion entre le soin, la peine et la place de chacun. »